1. 您的姓名：

2. 您的性别：

3. 您的年龄段：

4. 您所从事的工作种类是？

5. 防疫期间本人所处的省份城市与地区:

6. 防疫期间本人是否出现“新型冠状病毒”感染症状 如发热、腹泻、头痛、四肢酸痛、呕吐等生理状况？

7. 本人居住的家庭内，是否出现感染的家人？

8. 防疫期间，本人是否接触过感染病人？

9. 本人是否严格执行防疫期间分行及所在地区下达的关于防疫的各项规定 如 不串门 、出门戴口罩等

10. 本人所在的小区或村镇是否被隔离？

11. 预计返程（抵达武汉）日期（如未离开武汉，即选择1月23日-武汉封城日期）

12. 返程交通工具

13. 返程中是否接触过疑似或确诊的感染新型冠状病毒的病患？

14. 请输入本人手机号码

15. 本人是否能承诺以上汇报完全属实、不存在谎报、瞒报等行为，是否能对自己的言行担负责任？