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通用问诊单
您的姓名：
1. 用药以后腹泻吗？
正常
一天两到三次
一天四到五次
六次以上
一到两天一次
两天以上一次
水泄
粘便
软便
硬结
2. 用药以后恶心或呕吐吗？
正常
恶心不吐
呕吐偶然一次
呕吐多次
呕吐酸水
呕吐黄绿色苦水
伴有胃痛
伴有反酸烧心
3. 出了什么样的痰？
清稀泡沫痰
清稀水样痰
粘液痰
白色粘沫痰
黄色粘痰
黑色粘痰
灰色粘痰
绿色痰
血色痰
粉色痰
无痰
4. 咳嗽
不咳嗽
偶尔干咳
阵发咳嗽
频繁咳嗽
咳嗽白天多发
咳嗽夜间多发
深呼吸时咳嗽
嗓子痒时咳嗽
出痰时咳嗽
遇到异味咳嗽
5.深呼吸练习做的怎么样？
可以做到每次十五分钟以上
每次十分钟
每次五分钟
每次不到五分钟
每天三次以上
每天两次
每天一次
吹气可以六到八秒
吹气四到五秒
吹气二到三秒
吹不动
深呼吸时咳嗽
深呼吸时出痰
深呼吸时胸背疼
6. 您身体的冷热感受如何？
冷热正常
怕冷
怕风
持续发热
周身发热
手足心热
胸腹热
上热下寒
忽冷忽热
后背凉
四肢末端凉
7. 您的出汗情况如何？
出汗正常
基本不出汗
静坐时会出汗
睡觉时容易盗汗
仅头部出汗
手足心出汗明显
心胸部出汗明显
经常大汗淋漓
8. 您的身体是否有疼痛？
无疼痛
头痛
牙痛
胸痛
胁肋痛
胃痛
腹痛
背痛
腰痛
肩颈痛
肌肉痛
关节痛
四肢疼痛
周身疼痛
9. 您的身体除疼痛外，是否有以下不适？
头晕
胸闷
胁肋胀
胃胀
恶心反胃
腹胀
心慌心悸
手脚常年冰凉
头重脚轻
疲乏无力
皮肤发麻
四肢麻木
无其他不适
10. 您的咽喉是否有不适？
无咽喉不适
咽干
咽痒
咽痛
吞咽困难
咽部有异物感
11. 您的口部是否有不适？
无口部不适
口苦
口淡
口酸
口咸
口麻
口甜
口臭
口黏腻
嘴唇干裂
12.您的睡眠情况如何？
睡眠正常
入睡难
彻夜不眠
睡觉打鼾
睡觉时肢体抽搐
无梦
多梦
易醒
早醒
嗜睡
13. 您的口渴及饮水情况如何？
饮水正常
很少口渴
经常口渴
喜喝热水
喜喝凉水
喝水呛咳
14. 您的大便频率如何？
每天或隔天一次
一天几次
几天一次
长期便秘
15.您的小便频率及尿量如何
频率正常（5-8次/日）
次数偏多
次数偏少
尿量增多
尿量减少
夜尿多