| 没有 | 有几天 | 一半以上天数 | 几乎每天 | |
| 1.做事时提不起劲或没有兴趣 | ||||
| 2.感到心情低落，沮丧或绝望 | ||||
| 3.入睡困难、睡不安或睡得过多 | ||||
| 4.感觉疲倦或没有活力 | ||||
| 5.食欲不振或吃太多 | ||||
| 6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望 | ||||
| 7.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时 | ||||
| 8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反变得平日更烦躁或坐立不安，动来动去 | ||||
| 9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 |
| 没有 | 有几天 | 一半以上天数 | 几乎每天 | |
| 1.感觉紧张，焦虑或急切 | ||||
| 2.不能够停止或控制担忧 | ||||
| 3.对各种各样的事情担忧过多 | ||||
| 4.很难放松下来 | ||||
| 5.由于不安而无法静坐 | ||||
| 6.变得容易烦恼或急躁 | ||||
| 7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕 |
| 一点也不 | 有一点 | 中度的 | 相当程度 | 极度的 | |
| 1.过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的记忆、想法或形象 | |||||
| 2.过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的梦境 | |||||
| 3.过去的一段压力性事件的经历仿佛突然间又发生了、又感觉到了（好像您再次体验） | |||||
| 4.当有些事情让您想起过去的一段压力性事件的经历时，您会非常局促不安 | |||||
| 5.当有些事情让您想起过去的那段压力性事件的经历时，有身体反应（比如心悸、呼吸困难、出汗） | |||||
| 6.避免想起或谈论过去的一段压力性事件经历或避免产生与之有关的感觉 | |||||
| 7.避免那些能是您想起那段压力性事件经历的活动和局面 | |||||
| 8.记不起压力性经历的重要内容 | |||||
| 9.对您过去喜欢的活动失去兴趣 | |||||
| 10.感觉与其他人疏远或脱离 | |||||
| 11.感觉到感情麻木或不能对与您亲近的人有爱的感觉 | |||||
| 12.感觉好像您的将来由于某种原因将被突然中断 | |||||
| 13.入睡困难或易醒 | |||||
| 14.易怒或怒气爆发 | |||||
| 15.注意力很难集中 | |||||
| 16.处于过度机警或警戒状态 | |||||
| 17.感觉神经质或易受惊 |
| 无 | <1次/周 | 1-2次/周 | ≧3次/周 | |
| 入睡困难（不能在30分钟以内入睡） | ||||
| 夜间易醒或早醒 | ||||
| 夜间起床上厕所 | ||||
| 出现呼吸不畅 | ||||
| 响亮的鼾声或咳嗽声 | ||||
| 感到太冷 | ||||
| 感到太热 | ||||
| 做噩梦 | ||||
| 感到疼痛 | ||||
| 其他影响睡眠的事情 |
| 无 | <1次/周 | 1-2次/周 | ≧3次/周 | 无同寝者或不清楚 | |
| 高声打鼾 | |||||
| 睡眠中较长时间的呼吸暂停（憋气）现象 | |||||
| 睡眠中腿部抽动或痉挛 | |||||
| 睡眠中出现不能辨认方向或意识模糊的情况 | |||||
| 睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况 |