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蒙自市芷村镇某学校假期学生异动情况日报表

1. 您所在的学校：

蒙自市芷村镇中心小学
蒙自市芷村镇白石岩小学
蒙自市芷村镇查尼皮小学
蒙自市芷村镇杨柳井小学
蒙自市芷村镇白诗小学
蒙自市芷村镇黑拉冲小学
蒙自市芷村镇补期小学
蒙自市芷村庄寨井小学
蒙自市芷村镇岩峰窝小学

2. 您的任教年（班）级（如：一（2）班、一年级）：

一（1）班
一（2）班
一（3）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
四（1）班
四（2）班
四（3）班
五（1）班
五（2）班
五（3）班
六（1）班
六（2）班
六（3）班
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级

3. 今天离开本村的学生人数（若没有学生离开本村的“无”）：

4. 学生离开本村去向：

本村
本村外镇内
镇外市内
市外州内
州外省内
省外

5.学生离开本村去向具体说明：

姓名 于xx年xx月xx日去xx县（市）xx乡（镇）xx村委会xx村
异动学生姓名1
异动学生姓名2
异动学生姓名3
异动学生姓名4
异动学生姓名5
异动学生姓名6
异动学生姓名7
异动学生姓名8
异动学生姓名9
异动学生姓名10
异动学生姓名11
异动学生姓名12
异动学生姓名13
异动学生姓名14
异动学生姓名15
异动学生姓名16
异动学生姓名17
异动学生姓名18
异动学生姓名19
异动学生姓名20

6. 班主任签名

6. 班主任上报日期（如：2022年11月28日）：