年龄

职业

性别

是否感到腹胀？

一点也不				非常严重

是否感到身体发重？

一点也不				非常严重

是否因为解便困难感到身体不舒服？

一点也不				非常严重

是否感到要大便但解不出来?

一点也不				非常严重

您平均多久解便一次?

最近一周内，您大便次数与平时比有何变化?

您解便的次数满足您的需求吗?

您解便时便的形状主要是:

您在排便时是否感到困难？

如果感到困难，请描述困难的程度？

您是否因排便困难而出现过肛裂、出血等情况？

您解便后感到排空不净的情况？

您解便时需用手指帮助的情况：

便秘是否影响您的日常工作或学习？

您是否因为便秘而减少或推迟了社交活动？

便秘是否影响您的睡眠质量？

必须关心吃什么？

一点也不				非常严重

您是否有食欲下降?

一点也不				非常严重

便秘是否给您带来负面情绪或心理压力？如紧张、不安、困扰，烦躁易怒、自卑、焦虑、抑郁。

一点也不				总是

担心不能够排便?

一点也不				非常严重

感到身体不能正常工作?

一点也不				非常严重

您平时的饮食习是否偏爱某些食物？

正常成人一天饮水量在1000mL左右，您是否保持足够的饮水量？

您是否有规律性运动的习惯？例如每周2-3次慢跑、健身、20分钟以上散步等

您是否使用过治疗便秘的药物？

如果使用过，请描述药物种类、剂量和疗效。

您是否觉得药物治疗对您的便秘有所改善？

您对便秘的原因和预防措施了解多少？

您是否知道哪些生活习惯有助于改善便秘？

您是否愿意接受相关健康教育和指导？

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