试用前问卷-便秘
在疗程开始前，占用您几分钟时间，请您协助我们填写这份用前问卷，
让我们可以简单了解一下，您在 过去2周 的基本情况。
这些信息有助于我们更好地跟踪您的试用情况，更多地了解产品对您的帮助程度。非常感谢您的配合！
为保障您的个人隐私，所有信息均为匿名录入，仅作为我们内部产品调研使用，请您放心填写！
年龄
职业
性别
男
女
是否感到腹胀？
是否感到身体发重？
是否因为解便困难感到身体不舒服？
是否感到要大便但解不出来?
您平均多久解便一次?
一天一次或更多
两天一次
三天一次或更少
最近一周内，您大便次数与平时比有何变化?
减少
基本一致
增多
您解便的次数满足您的需求吗?
不满足
基本满足
满足
您解便时便的形状主要是:
水状、无固体块
断边光滑的柔软块状、粗边蓬松块、或糊状
香肠状表面光滑
一颗颗硬球、香肠状表面凸凹、或香肠状表面有裂痕
您在排便时是否感到困难？
从不
有时
总是
如果感到困难，请描述困难的程度？
轻微
中等
严重
您是否因排便困难而出现过肛裂、出血等情况？
从不
有时
总是
您解便后感到排空不净的情况？
从不
有时
总是
您解便时需用手指帮助的情况：
从不
有时
总是
便秘是否影响您的日常工作或学习？
从不
有时
总是
您是否因为便秘而减少或推迟了社交活动？
从不
有时
总是
便秘是否影响您的睡眠质量？
从不
有时
总是
必须关心吃什么？
您是否有食欲下降?
便秘是否给您带来负面情绪或心理压力？如紧张、不安、困扰，烦躁易怒、自卑、焦虑、抑郁。
担心不能够排便?
感到身体不能正常工作?
您平时的饮食习是否偏爱某些食物？
从不
有时
总是
正常成人一天饮水量在1000mL左右，您是否保持足够的饮水量？
从不
有时
总是
您是否有规律性运动的习惯？例如每周2-3次慢跑、健身、20分钟以上散步等
从不
有时
总是
您是否使用过治疗便秘的药物？
从不
有时
总是
如果使用过，请描述药物种类、剂量和疗效。
您是否觉得药物治疗对您的便秘有所改善？
未缓解
缓解一点
完全缓解
您对便秘的原因和预防措施了解多少？
基本不了解
了解一点
非常了解
您是否知道哪些生活习惯有助于改善便秘？
基本不了解
了解一点
非常了解
您是否愿意接受相关健康教育和指导？
不接受
可以接受
非常接受