生产者名称

企业地址

企业法定代表人

统一社会信用代码

联系人

职务

联系电话

电子邮箱

产品名称

商标

型号/规格

生产起止日期

生产批号批次

生产数量

销售数量

产品疑似缺陷情况（疑似缺陷描述：如不符合相关产品安全标准的情况说明等，若无此情况则填无）

疑似缺陷产生的原因（从设计、制造、标识等方面详细说明，若无此情况则填无）

疑似缺陷可能导致的后果（说明可能产生的危险及其严重程度，若无此情况则填无）

相关投诉、伤害事故纠纷及国内（外）召回情况（若无此情况则填无）

问卷填写人

填写日期