盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)

简介盆底功能阻碍影响评价表(PelvicFloorImpactQuestionnaire,PFIQ-7)是一种用于评估盆底功能障碍对患者生活质量影响的工具。它由七个问题组成，旨在了解患者在日常生活中由盆底功能障碍引起的困扰程度。请根据自己在过去三个月内的实际情况回答问题，回答问题时应选择最贴近自己实际情况的选项。每个问题都有一个从0到4的分数，表示困扰程度的严重程度。0表示没有困扰，1表示轻度困扰，2表示中度困扰，3表示重度困扰，4表示非常严重困扰。隐私说明感谢您参与本次盆底功能阻碍影响评价表（PFIQ-7）的填写。我们非常重视您的隐私和个人信息保护。请您在填写问卷前仔细阅读以下隐私说明：信息收集目的：本问卷旨在评估盆底功能障碍对您生活质量的影响，以便为您提供更好的医疗建议和干预措施。我们收集的信息将仅用于医疗评估和研究目的。收集的信息类型：本问卷将收集您的健康相关信息（如盆底功能障碍的症状、频率等）以及部分个人背景信息（如年龄、产次等）。这些信息将帮助我们更好地理解您的健康状况。信息使用：您提供的所有信息将严格保密，仅用于医疗评估和研究分析。未经您的明确同意，我们不会将您的个人信息用于任何其他目的，也不会向第三方披露。信息安全：我们采取严格的技术和管理措施，确保您的个人信息安全。所有数据将存储在加密的系统中，仅授权人员可以访问。自愿参与：您的参与是完全自愿的。您可以选择不回答某些问题或随时退出问卷填写，这不会影响您接受其他医疗服务。数据匿名化：在可能的情况下，您的个人信息将被匿名化处理，以确保您的身份不会被识别。隐私权：您有权随时要求访问、更正或删除您的个人信息。同意声明：继续填写本问卷即表示您已阅读并理解本隐私说明，并同意我们按照上述方式收集和使用您的信息。

盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)

在过去三个月内，您有多频繁地感到膀胱排空不完全或尿液滴漏的困扰？

在过去三个月内，您有多频繁地感到便意无法控制或肛门失禁的困扰？

在过去三个月内，您有多频繁地感到排便困难、便秘或需要用手指帮助排便的困扰？

在过去三个月内，您有多频繁地感到尿急或尿失禁的困扰？

在过去三个月内，您有多频繁地感到松弛或性交困难的困扰？

在过去三个月内，您有多频繁地感到盆腔疼痛或不适的困扰？

在过去三个月内，您有多频繁地感到盆底组织脱垂或膀胱/直肠脱垂的困扰？

您的姓名：

您的年龄：

您的工作年限：

您的身高（cm）：

您的体重（kg）：

您的腰围（cm）：

您的腹围（cm）：

您的产次

您顺产几次？

新生儿体重（g）：如果多胎，请填最大新生儿体重。如果没有多胎经历，请填写唯一新生儿的体重。

您是否有以下慢性疾病？

您是否有以下不良嗜好？