| 就诊医院 | |
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| 年 | |
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| 从不 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.我担心各种事情 | ||||
| 2.我怕黑 | ||||
| 3.一旦遇到问题，我的胃部就有不舒服的感觉 | ||||
| 4.我感到害怕 | ||||
| 5.要我自己一个人呆在家里，我会害怕的 | ||||
| 6.要考试时，我会感到恐慌 | ||||
| 7.我害怕用公共厕所或公共浴室 | ||||
| 8.我担心离开父母 | ||||
| 9.我怕我会在别人面前出丑 | ||||
| 10.我担心我的学校功课会做的很差 | ||||
| 11.在同龄孩子中，我很受欢迎 | ||||
| 12.我担心家里有人会出事 | ||||
| 13.我无缘无故的突然觉得自己好像透不过气来 | ||||
| 14.我必须不断检查自己有没有把事情做好，比如开关关好了没有，门锁好了没有？ | ||||
| 15.如果叫我自己一个人睡觉，我就觉得恐慌 | ||||
| 16.早晨上学对我来说是很苦恼的，因为我会感到紧张或害怕 | ||||
| 17.我擅长于体育运动 | ||||
| 18.我怕狗 | ||||
| 19.我似乎不能摆脱头脑里一些不好的或愚蠢的想法 | ||||
| 20.我遇到问题时，心跳的很快 | ||||
| 21.我无缘无故的突然开始颤抖或发抖 | ||||
| 22.我担心什么不好的事情会在自己身上发生 | ||||
| 23.去看医生或牙医，我很恐慌 | ||||
| 24.当我遇到问题时，我感到紧张发抖 | ||||
| 25.在高处或电梯里，我会很恐慌 | ||||
| 26.我是个好人 | ||||
| 27.我必须去想一些特殊的想法，比如数字或词语，以阻止坏事 | ||||
| 28.如果我必须乘坐汽车或火车旅行，我就感到恐慌 | ||||
| 29.我担心别人对我怎么想 | ||||
| 30.我害怕待在拥挤的地方，比如购物中心，电影院，公共汽车，热闹的游乐场 | ||||
| 31.我感到开心 | ||||
| 32.根本没有什么原因，突然间我感到非常恐慌 | ||||
| 33.我怕小虫子或蜘蛛 | ||||
| 34.无缘无故的我突然头晕目眩，好像要昏倒了 | ||||
| 35.如果我必须在全班同学面前讲话，我就感到恐慌 | ||||
| 36.没有什么原因，我的心突然跳的太快了 | ||||
| 37.我担心即使在没有什么东西可害怕时，自己会突然产生恐慌的感觉 | ||||
| 38.我喜欢我自己 | ||||
| 39.我害怕呆在狭小封闭的地方，比如隧道或小房间 | ||||
| 40.有些事情我必须一遍遍的反复做，比如洗手，打扫卫生或把东西按照固定的顺序放好 | ||||
| 41.我脑子里不时有愚蠢的想法或形象，令我困惑不安 | ||||
| 42.我必须以特定的恰当方式去做某些事情与阻止坏事的发生 | ||||
| 43.我对自己的学校功课引以为傲 | ||||
| 44.如果我要离家在外过夜我会觉得很恐慌 |